Sub 5%, nu 50%: un risc major al screeningului pentru cancerul de sân ar fi putut fi supraestimat timp de decenii

Timp de decenii, o temere persistentă a planat asupra mamografiei de rutină: riscul de supradiagnosticare — depistarea unor tumori indolente care nu ar fi pus niciodată viața unei femei în pericol. În studiile clinice istorice, unele estimări sugerau că între 30% și 50% dintre cazurile descoperite la screening ar intra în această categorie, alimentând ezitarea pacientelor și dispute aprinse între specialiști. O reanaliză amplă a tuturor marilor studii clinice randomizate, publicată în Journal of the National Cancer Institute, demonstrează însă că aceste cifre alarmante au fost distorsionate de erori metodologice: privit în contextul său temporal complet, riscul autentic de supradiagnosticare este de sub 5%.

„Scopul studiului nostru a fost să reunim dovezile din toate studiile clinice randomizate controlate, pentru a obține o imagine mai clară a amplorii supradiagnosticării în screeningul cancerului de sân”, a spus Sisse Helle Njor, profesoară la Universitatea din Danemarca de Sud și la Spitalul Lillebælt.

„Studiile clinice randomizate au fost adesea citate ca dovadă că supradiagnosticarea este o problemă substanțială. Studiul nostru arată că această interpretare nu e atât de simplă pe cât ar putea părea”, a adăugat ea.

Modelul danez: cum explică un decalaj de 17 ani datele reale

Echipa a combinat și a reanalizat rezultatele tuturor studiilor randomizate privind screeningul mamografic, apoi le-a comparat cu datele din Danemarca.

Țara a oferit un termen de comparație util în condiții reale, pentru că acolo screeningul organizat pentru cancerul de sân a început în unele regiuni cu 17 ani mai devreme decât în altele. Decalajul le-a permis cercetătorilor să urmărească atât cum s-au schimbat diagnosticele imediat după introducerea screeningului, cât și cum au evoluat aceste tipare pe perioade mai lungi.

Au comparat apoi incidența cancerului de sân la momente corespunzătoare din studiile randomizate și din programele de screening de rutină din Danemarca. Așa au putut evalua dacă tendințele erau similare și ce ar putea spune aceste asemănări despre amploarea reală a supradiagnosticării.

Capcana temporală a diagnosticului: de ce cifrele inițiale înșală

Problema de fond este că screeningul modifică momentul în care e diagnosticat un cancer.

Odată cu introducerea mamografiei, mai multe cancere sunt depistate mai devreme, iar numărul diagnosticelor crește la început. Unele dintre aceste cazuri ar fi fost descoperite oricum, mai târziu, și fără screening. Prin urmare, ratele de diagnostic ar trebui să scadă ulterior, fiindcă diagnosticul acestor cazuri a fost mutat mai devreme în timp.

Acest fenomen este descris în epidemiologie drept avans de diagnostic (lead time). În mod natural, după încheierea perioadei de screening sau la ieșirea din categoria de vârstă vizată, curba diagnosticelor ar trebui să înregistreze un deficit compensatoriu — o scădere vizibilă pe parcursul anilor următori, pe măsură ce cazurile depistate anticipat nu mai apar în statisticile tardive. Dacă urmărirea pacientelor este sistată prematur, acest recul compensatoriu nu apucă să fie cuantificat, generând iluzia optică că toate cancerele descoperite în plus ar fi fost diagnosticate în zadar.

„Atunci când se introduce screeningul, numărul diagnosticelor de cancer de sân crește la început, pentru că cancerele sunt detectate mai devreme decât ar fi fost fără screening. Cu timpul, ar trebui să urmeze o scădere, întrucât unele dintre aceste cazuri ar fi fost diagnosticate mai târziu în absența screeningului. Tiparul poate fi influențat și dacă femeile din oricare dintre grupuri continuă să facă screening după încheierea studiilor, ceea ce era o practică obișnuită. Dacă cercetătorii nu țin cont de acești factori, creșterea inițială poate fi confundată cu supradiagnosticarea”, a explicat Elsebeth Lynge, profesoară emerită la Departamentul de Sănătate Publică al Universității din Copenhaga.

Dacă un studiu se încheie înainte să treacă destul timp pentru ca scăderea să devină vizibilă, cercetătorii pot lua o parte din creșterea inițială drept supradiagnosticare. Estimările pot fi distorsionate și atunci când femeile din grupurile de control ajung ulterior să facă screening.

Noua analiză sugerează că, odată luate în calcul aceste efecte ale momentului depistării, se pot schimba substanțial și estimările despre cât de des găsește mamografia cancere care altfel n-ar fi cauzat niciodată probleme.

„În ansamblu, considerăm că unele estimări anterioare ridicate privind supradiagnosticarea, care au influențat ghidurile de screening și comunicarea, s-au bazat pe dovezi obținute înainte ca datele studiilor să fie pe deplin mature. Interpretate în contextul lor temporal complet, datele din studiile randomizate sunt în concordanță cu o supradiagnosticare de sub cinci la sută, mai degrabă decât cu estimări care se apropie de 50%”, a spus Matejka Rebolj, epidemiolog senior la Universitatea Queen Mary din Londra.

Bilanțul pentru paciente: depistarea precoce depășește riscurile

Pentru femeile care decid dacă participă la programele de screening pentru cancerul de sân, e important să cunoască atât beneficiile, cât și posibilele dezavantaje.

Definiția supradiagnosticării poate include și femeile care mor din altă cauză la scurt timp după ce au primit un diagnostic de cancer de sân. În astfel de cazuri, screeningul ar fi putut aduce un beneficiu redus: starea precară de sănătate sau speranța de viață limitată însemnau că depistarea și tratarea cancerului aveau șanse mici să le îmbunătățească sănătatea sau să le prelungească viața.

„Majoritatea femeilor nu vor dezvolta cancer de sân, dar, datorită acestui studiu, putem fi acum siguri că beneficiile depistării precoce a cancerului de sân și ale prevenirii decesului prematur vor depăși riscul redus al unui tratament inutil. Pornind de aici, sperăm că studiul va oferi un cadru pentru o interpretare mai realistă a datelor științifice și ne va ajuta să informăm mai bine femeile atunci când sunt invitate la screening”, a spus Sisse Helle Njor.

România, la coada clasamentului

Pentru sistemul sanitar din România, concluziile acestei cercetări capătă o greutate aparte tocmai prin contrast. Dacă țările cu programe populaționale mature (precum Danemarca sau Marea Britanie) au purtat decenii la rând dezbateri nuanțate despre marja de supradiagnosticare la femeile asimptomatice, realitatea autohtonă este marcată de problema diametral opusă: subdiagnosticarea și depistarea tardivă.

Potrivit datelor oficiale Eurostat, România se situează la coada clasamentului european privind participarea la screeningul mamografic (sub 10% dintre femeile eligibile de 50–69 de ani, comparativ cu peste 80% în țările nordice), ceea ce face ca multe tumori să fie descoperite abia în stadii avansate. În acest peisaj, demontarea temerii că screeningul ar produce tratamente inutile în proporție de 50% elimină o barieră psihologică importantă în calea prezentării la control.

Cele trei erori metodologice care au umflat rata diagnosticului

Analiza a inclus toate cele opt studii randomizate din domeniu: New York Health Insurance Plan, Malmö, Two-County, Edinburgh, Canadian National Breast Screening Study, Stockholm, Göteborg și UK Age. Ca referință au servit două programe regionale de screening din Danemarca, iar cercetătorii au examinat atât cancerul mamar invaziv, cât și carcinomul ductal in situ (DCIS).

În dezbaterile oncologice, leziunile preinvazive de tip DCIS — celule anormale limitate la canalele galactofore, care nu au invadat țesutul mamar adiacent — au fost considerate adesea principala sursă a supradiagnosticării, existând incertitudini legate de probabilitatea lor de progresie. Recomandările oficiale de calitate ale Uniunii Europene (European Commission Initiative on Breast Cancer) subliniază că interpretarea corectă a acestor leziuni depinde de o urmărire temporală îndelungată: noua analiză confirmă că, chiar și atunci când formele DCIS sunt incluse alături de cancerele invazive, rata cumulată a cazurilor care nu ar fi evoluat niciodată clinic rămâne restrânsă sub pragul de 5%.

La reevaluarea studiilor anterioare, echipa s-a concentrat pe trei factori care pot influența estimările.

Primul este dacă femeile din grupul de control au făcut ulterior screening, de exemplu după încheierea studiului sau după introducerea programelor de rutină. Al doilea este numărul de runde de screening oferite fiecărui grup, pentru că fiecare rundă în plus creează o nouă ocazie de a depista cancerul într-un stadiu incipient. Al treilea este durata urmăririi femeilor din grupurile de screening și de control. Cu cât perioada e mai lungă, cu atât cancerele depistate mai devreme prin screening au mai mult timp să apară, în cele din urmă, și în grupul de control.

După ce au ținut cont de aceste diferențe de expunere la screening și de durata urmăririi, cercetătorii au concluzionat că supradiagnosticarea ar putea fi mult mai puțin frecventă decât sugerau estimările anterioare.

Pentru milioanele de femei chemate anual la investigații preventive, reanaliza restabilește o ierarhie limpede a priorităților: frica de un diagnostic inutil s-a clădit pe o interpretare statistică incompletă. În fața unei cifre reale de sub 5%, beneficiul incontestabil al mamografiei — depistarea la timp a unei tumori agresive înainte ca ea să se extindă — își păstrează întreaga valoare.

Merită să știe și alții asta?

Votează dacă ți-a plăcut articolul.

DA NU