A direcţiona o lumină spre ochiul pacientului și a observa contracția pupilei durează aproximativ 2 secunde. Medicii din secțiile de terapie intensivă se bazează pe acest test de zeci de ani: o contracție rapidă sugerează că creierul încă răspunde, iar o pupilă fixă, care nu reacționează, poate indica o stare critică.
Contracția reprezintă însă doar jumătate din reflex. Pupila se dilată și atunci când lumina se stinge — o a doua mișcare, mai lentă și mai greu de observat, care nu fusese niciodată studiată sistematic la pacienții inconștienți.
Un studiu recent demonstrează că evaluarea unui reflex pupilar ignorat până acum – dilatarea la întuneric – poate dezvălui semne de conștiință la pacienții aflați în comă profundă, oferind informații pe care testele neurologice standard le omit.
Depistarea acestei conștiințe ascunse printr-un simplu test cu pupilometrul cu infraroșu oferă medicilor și familiilor date cruciale înainte de a lua decizii definitive privind deconectarea de la aparatele de menținere a vieții.
Cum se evaluează conștiința în comă și ce este reflexul la întuneric
Când o lumină puternică dispare, pupila sănătoasă se dilată din nou. Acesta este reflexul de stingere a luminii, un răspuns care se sprijină parțial pe circuitele sistemului nervos legate de stres, nu doar pe latura lui calmantă.
Mișcarea e prea subtilă și prea rapidă pentru ochiul liber. Detectarea ei cere un dispozitiv specializat: o cameră portabilă cu infraroșu numită pupilometru, care filmează pupila mai repede decât orice clipire.
Fără această cameră, reacția la întuneric rămâne invizibilă — motiv pentru care medicii s-au bazat, generații la rând, pe reacția la lumină. Examenele standard la patul pacientului urmăresc doar contracția, răspunsul imediat al creierului la lumină.
Un grup condus de Daniel Kondziella, profesor de neurologie la Spitalul Universitar din Copenhaga, Rigshospitalet, și-a propus să testeze dacă dilatarea trecută cu vederea ar putea dezvălui ceva despre conștiință.
Ce a măsurat echipa
Studiul a inclus 100 de persoane. Jumătate erau pacienți aflați la terapie intensivă în urma unei leziuni cerebrale grave — unii în comă profundă, alții abia reacționând — iar restul, voluntari sănătoși, selectați în funcție de vârstă și sex.
Cercetătorii au întunecat fiecare cameră până când lumina a devenit mai slabă decât la apus, apoi au ținut dispozitivul la un ochi pe rând. O lumină puternică a strălucit câteva secunde, apoi s-a stins, în timp ce camera a continuat să înregistreze pupila încă câteva secunde.
Fiecare înregistrare a durat doar câteva secunde pentru fiecare ochi, suficient de rapid pentru a se încadra într-o vizită de rutină la patul pacientului. Viteza asta face parte din atractivitatea metodei, fiindcă același echipament se află deja în multe unități de terapie intensivă.
Cu cât conștiința e mai profund pierdută, cu atât reacția e mai slabă
Pupilele persoanelor sănătoase s-au dilatat cu aproximativ două treimi atunci când lumina a dispărut. La pacienții cu reacție abia perceptibilă, dilatarea a scăzut la aproximativ jumătate, iar la pacienții care nu reacționau deloc, la 20% — uneori dispărând cu totul.
Pierderea mai profundă a conștiinței a fost însoțită de un răspuns mai slab la întuneric, într-o corelație mult mai strânsă decât cea dintre reacția standard la lumină și starea de conștiință.
Medicii folosesc de mult reacția la lumină pentru a evalua funcția cerebrală după un stop cardiac, dar, așa cum arată un studiu asupra pacienților comatoși, aceasta surprinde doar o parte a imaginii.
O constatare a ieșit în evidență. Scorul de rutină al reflexului la lumină nu a reușit deloc să distingă pacienții abia receptivi de voluntarii sănătoși. Reacția la întuneric a reușit acest lucru fără echivoc.
Semne ascunse ale conștiinței
Unele dintre cele mai frapante rezultate au venit de la pacienți care păreau complet nereceptivi.
Majoritatea, 21 din 25, prezentau încă un reflex la lumină funcțional — semnul standard liniștitor. Doar 7 aveau însă o reacție normală la întuneric.
Până la acest studiu, nimeni nu analizase reacția la întuneric la pacienți aflați într-o stare de inconștiență atât de profundă, așa că semnificația ei rămânea o întrebare deschisă. Dintre cei şapte, cinci au putut fi urmăriți timp de 3 luni. Cinci și-au recăpătat conștiința.
Primele semne de conștiință au apărut după aproximativ 9 zile, în medie. Adesea, primul semn era pur și simplu urmărirea cu privirea a unui obiect în mișcare prin cameră — o reacție ascunsă în întuneric, care semnala discret o recuperare pe care examinarea standard o omisese.
Medicii acceptă tot mai mult faptul că unii pacienți care par inconștienți sunt, de fapt, conștienți în mod discret, un model documentat într-un studiu care a utilizat scanări cerebrale și teste la patul pacientului. Răspunsul la întuneric ar putea deveni o metodă rapidă și ieftină de a semnala aceeași activitate ascunsă.
De ce se estompează răspunsul la întuneric
Motivul exact pentru care răspunsul la întuneric se estompează odată cu pierderea conștiinței nu este pe deplin clarificat. Lărgirea pupilei pare să depindă parțial de sistemele de excitație ale creierului, care pot deveni mai puțin active după o leziune cerebrală severă.
Sedativele complică și ele imaginea, fiindcă analgezicele puternice utilizate frecvent în unitățile de terapie intensivă pot atenua mișcarea pupilei. Echipa prof. Kondziella a efectuat ajustări statistice pentru a ține cont de sedare, dar a avertizat că efectele medicamentelor și cele ale leziunilor cerebrale sunt greu de separat complet.
Totuși, echipa prof. Kondziella de la Spitalul Universitar din Copenhaga a demonstrat că, în ciuda sedării de la ATI, dilatarea pupilei rămâne un indicator măsurabil al activității circuitelor cerebrale de excitație.
Doar o mână de pacienți care nu răspundeau au prezentat această reacție revelatoare. Prea puțini pentru a stabili reguli ferme, deși semnalul merită urmărit.
Depistarea timpurie a conștiinței ascunse schimbă modul în care evoluează un caz, așa cum a constatat un articol privind traumatismele craniene severe.
Un test la patul pacientului cu potențial mare
Contribuția acestei lucrări este concretă. Reacția la întuneric urmărește starea de conștiință mai îndeaproape decât reacția la lumină, pe care fiecare unitate de terapie intensivă o măsoară deja. Și poate dezvălui o conștiință slabă la pacienți care, altfel, par să nu răspundă.
Deciziile privind menținerea în viață depind adesea de dovezi că funcția cerebrală revine. Un test la patul pacientului care scoate la iveală recuperarea ascunsă le oferă familiilor și medicilor mai multe elemente de luat în considerare înainte ca aceste decizii să devină definitive.
Fiindcă multe unități de terapie intensivă folosesc deja aceste camere, adăugarea măsurării reacției la întuneric ar putea dura doar câteva secunde în plus la patul pacientului.
Sunt încă necesare studii mai ample pentru a confirma modelul, dar instrumentul necesar pentru efectuarea testului se află deja în sală. Prin urmare, monitorizarea reflexului la întuneric se conturează ca un instrument neinvaziv, deja accesibil tehnic, capabil să redea o șansă la recuperare pacienților pe care examinările standard i-ar clasifica drept complet nereceptivi.
Ce s-a mai descoperit în Știință?
Cercetătorii au descoperit sute de „aminoacizi extratereștri” care nu au mai fost observați până acum pe Pământ
O nouă metodă transformă combustibilul preferat al cancerului într-o slăbiciune mortală pentru acesta
O cauză ascunsă a îmbătrânirii s-ar putea răspândi din adâncul oaselor
Unicul participant la propriul studiu, un profesor a ajuns la o vârstă biologică cu peste 15 ani sub cea reală
